ご家族のための訪問看護 完全ガイド　支援内容・利用手続き・費用と保険・夜間/急変時対応・在宅準備のポイント

ご家族が知っておきたい「訪問看護で実際に受けられるサポート」を、できるだけ具体的に整理しました。

あわせて、制度上の根拠や参考資料も後半にまとめています。

事業所や主治医の指示内容によって提供範囲・頻度は変わりますが、以下が全国で共通する基本的な枠組みです。

1) 体調の観察と日常的なケア
– バイタルサイン測定と全身状態の観察　血圧・脈拍・体温・SpO2・呼吸状態、呼吸音や浮腫、脱水・疼痛・意識レベル、転倒リスク、褥瘡（床ずれ）リスクなど。

– 清潔ケアとスキンケア　入浴・清拭・洗髪の介助、保湿やスキンテア予防、足の観察とフットケア（糖尿病の足病変の早期発見など）。

– 口腔ケア　歯磨き・粘膜ケア・義歯の管理、摂食嚥下機能低下時の誤嚥予防。

– 栄養・水分摂取の助言　食形態の調整、栄養補助食品の活用、脱水・低栄養の予防。

2) 医療処置（医師の訪問看護指示書に基づく）
– 創傷・皮膚管理　褥瘡の予防・ドレッシング交換、手術創や皮膚トラブルの処置、陰圧閉鎖療法の管理（導入医療機関と連携）。

– 吸引・呼吸ケア　口腔・鼻腔・気管カニューレの吸引、ネブライザー吸入、排痰介助、呼吸訓練、在宅酸素療法（HOT）の機器管理助言。

– 気管切開・気管カニューレ管理　カニューレ内清掃、衛生管理、緊急時対応（脱管時の初期対応と医師連絡）。

– 栄養ルートの管理　経鼻・胃ろう・腸ろうからの経管栄養、ボタン型デバイスの固定・洗浄、注入スケジュールの調整とトラブルシューティング（閉塞・漏れ・皮膚炎等）。

カテーテル交換等は医師の指示・連携体制のもとで実施可否が決まります。

– 排泄ケアとカテーテル管理　尿道留置カテーテルの観察・交換・膀胱洗浄（医師指示）、自己導尿の指導、ストーマ（人工肛門・人工膀胱）のスキンケア・面板交換、便秘・下痢の評価と対処。

– 点滴・注射の管理　末梢点滴、皮下注射（例　インスリン、骨粗鬆症薬）、在宅中心静脈栄養（CVポート、PICC等）の観察・フラッシュ・ドレッシング交換、輸液ポンプ・シリンジポンプの管理。

疼痛緩和での持続皮下注（オピオイド等）も医師の指示で実施。

– 糖尿病ケア　血糖測定、インスリン自己注射の手技確認と自己管理支援、低血糖時の対応。

– 循環器・呼吸器機器の管理　ペースメーカー・ICD装着患者の状態観察（設定変更は医師）、在宅NPPV・在宅人工呼吸器の日常管理、マスクフィッティングやトラブル対応。

– 感染管理　発熱時の評価、検体採取（必要時）、抗菌薬点滴管理、感染対策の指導。

– 疼痛・症状緩和　オピオイドの適正使用支援、副作用（便秘・悪心・眠気）の予防、突破痛への対応計画づくり、神経障害性疼痛や呼吸困難、せん妄などの症状マネジメント。

3) 服薬管理と医療安全
– 服薬状況の確認とセット　1包化薬の活用、朝夕のボックス分け、貼付薬・点眼薬のスケジュール管理、残薬調整。

– 副作用・相互作用の観察　ふらつき・便秘・眠気・出血傾向などの早期発見、主治医・薬剤師への情報共有。

– 服薬アドヒアランスの支援　飲み忘れ対策（タイマー・カレンダー）、嚥下機能低下時の剤形変更相談。

4) リハビリテーション（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による訪問リハを含む）
– 基本動作・ADL訓練　起居・立ち上がり・歩行・トイレ動作・入浴動作、福祉用具の選定助言（手すり・歩行器・ポータブルトイレ等）。

– 関節可動域・筋力・バランス訓練　拘縮予防、転倒予防プログラム、痛みや痺れへの物理療法的アプローチ。

– 呼吸リハ・排痰訓練　口すぼめ呼吸、呼吸筋トレーニング、体位ドレナージ。

– 嚥下・栄養・言語　嚥下機能評価、食形態調整、むせ・誤嚥対策、口腔機能向上、失語・構音障害の訓練、コミュニケーション支援。

– 住宅改修・環境調整の助言　段差解消、動線の見直し、夜間トイレ導線の安全化。

5) 精神・認知症・小児への専門的支援
– 精神科訪問看護　症状のモニタリング、服薬セルフマネジメント支援、再発サインへの対応計画、昼夜逆転・対人不安・社会参加への支援、家族の負担軽減。

– 認知症ケア　BPSD（不眠・不穏・徘徊・暴言等）への非薬物的アプローチ、生活リズムづくり、事故予防、家族への具体的対応法のコーチング。

– 医療的ケア児・小児　人工呼吸器・吸引・経管栄養・けいれん時対応、成長発達の視点でのリハ、保育園・学校・福祉サービスとの連携。

6) 看取り（在宅での終末期ケア）と家族支援
– 事前ケア計画（ACP）　ご本人・ご家族の価値観の確認、延命治療の希望、在宅看取りの可否・条件のすり合わせ。

– 症状コントロール　疼痛・呼吸困難・せん妄・嘔気・不安への包括的緩和ケア、夜間・休日の緊急対応体制（24時間連絡体制のある事業所ではオンコールで対応、必要時に臨時訪問）。

– 家族の介護技術の伴走支援　排泄・体位変換・口腔ケア・内服・坐薬・持続皮下注ポンプの見守りなど現実的な手順を一緒に練習。

– 危篤時・死亡時の対応　主治医との連絡・調整、エンゼルケア、グリーフケア（死別後の見守りと相談）。

7) 介護者支援・地域連携・社会資源活用
– 介護技術の指導と負担軽減　移乗・体位変換、福祉用具の使い方、ショートステイやデイサービスの活用助言。

– 多職種連携　主治医（訪問診療）・ケアマネジャー・薬剤師（居宅療養管理指導）・歯科（訪問歯科）・管理栄養士・MSW（医療ソーシャルワーカー）と綿密に情報共有。

– 制度・費用の相談　介護保険・医療保険の使い分け、難病や小児慢性、障害福祉サービス、公費負担や高額療養費制度の案内。

8) 利用までの流れ（概要）
– 主治医に「訪問看護を使いたい」と相談 → 訪問看護指示書の発行。

– 介護保険対象の場合は、ケアマネと care plan 調整。

医療保険対象（末期がんや急性増悪期など）の場合は医療側で計画。

– 訪問看護ステーションと契約・初回アセスメント → 訪問開始。

– 回数・時間の目安　1回30〜90分前後、週1〜3回が基本。

急性増悪や看取り期は医師の特別指示で臨時の毎日訪問も可能（14日以内の範囲で集中的に実施）。

制度・根拠（代表的なもの）
– 訪問看護の法的位置づけ
– 保健師助産師看護師法　看護師は医師の指示のもとに診療の補助を行うことができる（医療処置の実施はこの枠組みで運用）。

– 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成4年厚生省令第37号）　訪問看護ステーションの人員・運営、提供内容の基本を定める省令。

e-Gov法令検索で公開。

– 医療保険・介護保険上の位置づけ
– 医療保険（診療報酬点数表・在宅医療）　訪問看護基本療養費、24時間対応体制加算、緊急時訪問看護等の算定要件、原則週3回まで・特別訪問看護指示書により14日以内で頻回訪問が可能、精神科訪問看護指示書や小児など年齢制限なし等の枠組みが示される。

厚生労働省「診療報酬点数表（在宅）」参照。

– 介護保険（介護報酬）　要介護認定者に対する訪問看護・訪問リハビリテーションの算定区分と単位数、24時間対応体制加算、ターミナルケア加算、看護体制強化加算など。

厚生労働省「介護報酬」「介護保険制度概要」参照。

– 具体的なサービス内容の標準
– 日本看護協会「訪問看護とは・訪問看護の活動領域」　状態観察、療養上の世話、医師の指示による医療処置、在宅リハ、ターミナルケア、認知症・精神科看護、家族支援、多職種連携などを公式に整理。

– 日本訪問看護財団「訪問看護のサービス内容」　創傷ケア、経管栄養、吸引、点滴、カテーテル管理、在宅酸素、服薬管理、リハビリ、看取り支援、家族支援等をわかりやすく提示。

– 終末期・緩和ケアの指針
– 厚生労働省・総合的緩和ケア推進事業や日本緩和医療学会のガイドラインで、在宅における疼痛・症状緩和、ACP、家族ケアの重要性が示される。

– 小児・医療的ケア児
– 児童福祉法・医療的ケア児およびその家族に対する支援に関する法律、自治体ガイドラインに基づく在宅医療的ケアの訪問看護活用。

参考リンク（信頼できる公的・準公的サイト）
– 厚生労働省・在宅医療／訪問看護の制度解説（診療報酬・介護報酬・Q&A）
https://www.mhlw.go.jp/
– e-Gov法令検索「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」
https://elaws.e-gov.go.jp/
– 日本看護協会「訪問看護とは」
https://www.nurse.or.jp/
– 日本訪問看護財団「訪問看護のサービス」
https://www.jvnf.or.jp/

費用・回数・時間に関する要点
– 利用者負担の目安　医療保険は1～3割負担、介護保険も原則1～3割負担（所得に応じて変動）。

高額療養費制度や公費（難病、小児慢性、障害福祉）で自己負担が軽減されるケースあり。

– 回数制限　医療保険は原則週3回まで、特別訪問看護指示書（急性増悪・退院直後や終末期等）で14日以内の頻回訪問可。

介護保険は要介護度とケアプランに基づいて調整。

– 24時間対応　24時間連絡体制を整える事業所では、夜間・早朝・休日の緊急コールと必要時の臨時訪問が可能（別途加算あり）。

ご家族が「それは訪問看護にお願いできるのか」を判断するヒント
– 医師の指示が必要か　創傷処置、点滴、吸引、カテーテル管理、麻薬の管理などは原則「訪問看護指示書」が根拠になります。

まず主治医に相談を。

– 日常ケアの範囲か　清潔・栄養・排泄・転倒予防・口腔ケア・服薬管理・家族の介護技術支援は、ほぼすべての事業所で対応可能。

– 専門職の関与が必要か　リハビリはPT/OT/STの訪問リハを併用すると効果的。

嚥下評価や言語訓練などはSTが担当。

– 緊急時の安心　看取り期や病状不安定期は、24時間対応体制の事業所を選ぶと安心度が増します。

最後に
訪問看護は「医療」と「生活」をつなぐ在宅療養の要です。

病状の観察から専門的な医療処置、リハビリ、服薬・栄養・口腔・排泄などの生活支援、そして看取りと家族支援まで、幅広い支援が受けられます。

具体的に「この処置は在宅でできる？
頻度は？
費用は？」といった個別の疑問が出てきたら、主治医・ケアマネジャー・お近くの訪問看護ステーションに遠慮なくご相談ください。

お住まいの地域資源、保険の適用、症状のステージに合わせた最適なプランを一緒に組み立ててもらえます。

ご家族が在宅療養をはじめるとき、訪問看護は「何をしてくれるのか」「誰が使えるのか」「どう始めるのか」が分かると安心です。

以下に、対象者、利用開始までの手順と準備、併せて根拠（制度面・公的資料）をまとめます。

訪問看護とは（サポート内容の要点）

– 病気や障害があっても自宅で暮らし続けられるよう、看護師等がご自宅に訪問して提供する医療・看護のサービスです。

– 主な内容
– 病状観察（バイタルチェック、症状の変化評価、再発予防）
– 医療処置（創傷・褥瘡ケア、点滴・注射、カテーテル・人工肛門・胃ろう管理、在宅酸素・人工呼吸器管理、吸引など）
– 服薬管理・副作用確認
– リハビリテーション（理学療法士等による訪問が可能な場合あり）
– 日常生活支援（清潔保持、排泄・食事の支援、福祉用具・住宅改修の助言）
– 終末期ケア・看取り、疼痛・症状コントロール、ACP（人生会議）の支援
– 精神科訪問看護（疾病理解、服薬支援、生活リズム支援、家族支援）
– 24時間の連絡体制・緊急訪問（事業所との契約・加算により対応）

だれが対象か（制度ごとの考え方）
訪問看護は年齢に関係なく利用できますが、費用の支払い枠（どの保険を使うか）が状況で異なります。

大きく「介護保険」か「医療保険」のどちらか、または両方を組み合わせます。

介護保険（65歳以上、または40～64歳で特定疾病）

対象者
65歳以上で要支援・要介護認定を受けた方
40～64歳で介護保険の「特定疾病（加齢に伴う16疾患）」により要支援・要介護認定を受けた方
位置づけ
介護保険のケアプランに基づく在宅サービスの一つとして利用
原則1～3割の自己負担。

月ごとに区分支給限度額（支給上限）があり、超過分は全額自己負担

医療保険（年齢不問、医師の指示で利用）

対象者の例
要介護認定が未取得・非該当でも、在宅療養に看護が必要な方
難病、末期がん、重症心不全・呼吸不全など医療的管理が必要な方
小児の医療的ケア児、精神疾患の方の精神科訪問看護
急性増悪後など医師が「特別訪問看護指示書」を出す期間（14日以内）に集中的な訪問が必要な方
位置づけ
主治医の「訪問看護指示書」に基づき訪問
原則1～3割の自己負担（小児・難病・重度障害は公費負担や助成が活用できる場合あり）

どちらを使うかの実務的な目安

介護の比重が高い慢性期で要介護認定がある → 介護保険が基本
医療処置が多い、要介護認定前・非該当、小児・精神科、急性増悪期 → 医療保険が基本
状況により併用や切替もあり（ケアマネ・主治医・訪問看護が調整）

利用開始までの手続き（介護保険ルート）
要介護認定を受けている、または受ける予定の方はこちらが基本ルートです。

ステップ1　相談窓口に連絡

地域包括支援センター（65歳以上の総合相談）
既に入院・通院している場合は病院の医療ソーシャルワーカー（MSW）
かかりつけ医、近隣の訪問看護ステーションに直接相談も可

ステップ2　要支援・要介護認定の申請（未申請の場合）

申請先　市区町村（介護保険担当窓口）
同意の上で主治医意見書の取得、認定調査を受ける
原則申請から30日以内に認定結果が通知
認定結果が出る前でも「暫定ケアプラン」でサービス開始が可能な場合あり（後日精算・調整）

ステップ3　ケアマネジャー選定とケアプラン作成

要支援　地域包括支援センターが担当（介護予防ケアマネジメント）
要介護　居宅介護支援事業所のケアマネが担当
訪問看護を組み込んだケアプランと週間スケジュールを作成

ステップ4　医師の訪問看護指示書の手配

原則、訪問看護は医師の指示書に基づいて提供
訪問看護ステーションが主治医に指示書を依頼するのが一般的

ステップ5　訪問看護ステーションと契約・初回訪問

重要事項説明書の説明、同意・契約
保険証類・負担割合証・介護保険被保険者証の確認
初回アセスメントで目標・訪問頻度・緊急時対応を決定

利用開始までの手続き（医療保険ルート）
介護保険の認定がまだない、または医療管理の比重が高い場合の流れです。

ステップ1　主治医に相談

在宅療養の方針確認と「訪問看護指示書」の発行依頼
増悪直後などは「特別訪問看護指示書」（14日以内で集中的訪問）を検討

ステップ2　訪問看護ステーションへ相談・契約

ステーションが指示書の受け取りや日程調整を実施
小児・精神科など専門性の高い事業所を選ぶと円滑

ステップ3　初回訪問・計画策定

訪問看護計画書の説明、同意
医療保険の自己負担は原則1～3割。

公費助成（自立支援医療、難病医療費助成、小児医療等）の適用可否を確認

事前準備（ご家庭での準備物・体制）

– 書類・情報
– 健康保険証、介護保険被保険者証、負担割合証、公費受給者証（自立支援医療・重度医療・難病等）
– お薬手帳、現在の薬剤一覧、処方内容
– 退院サマリーや診療情報提供書（ある場合）
– これまでの症状経過、アレルギー、生活で困っていることのメモ

連絡・緊急体制

連絡先（ご家族、かかりつけ医、訪問看護、ケアマネ）を一枚にまとめ冷蔵庫などに掲示
夜間・休日の連絡方法（24時間対応の有無、緊急時訪問の条件）を確認

環境整備

ベッド周りの動線確保、転倒リスクのある物の除去、照明の確保
衛生材料の置き場所（清潔エリア）を確保
体位変換・床ずれ予防のマットレス、手すり等は福祉用具レンタルで調整可能

医療機器・物品

在宅酸素、吸引器、栄養ポンプ等がある場合は消耗品の在庫確認
体温計、血圧計、パルスオキシメータ（必要に応じて）

個人情報・同意

医療・介護関係者間の情報共有に関する同意書
ACP（延命治療や看取り方針）について家族で可能な範囲で話し合い

自宅で迎えるときの小さなコツ

ペットは処置中だけ別室へ
駐車スペースやオートロックの解錠方法を事前共有
現金・貴重品管理ルールを家族内で統一（訪問看護には現金預かり業務はありません）

スケジュール・回数・費用の基本

– 回数・時間
– 1回30～90分程度が一般的。

病状や目的に応じて週1～複数回
– 医療保険の「特別訪問看護指示書」期間は回数増が可能
– 費用
– 介護保険・医療保険とも自己負担は原則1～3割
– 介護保険は区分支給限度額内に収まるよう調整（超過は自費）
– 医療保険は高額療養費制度の対象。

小児・難病・精神疾患等は公費助成の適用がある場合あり
– 24時間対応
– 「緊急時訪問看護」契約により、夜間・休日の電話対応や臨時訪問が可能（別途加算・同意が必要）

相談窓口（迷ったら）

– 地域包括支援センター　介護保険全般、在宅生活の総合相談
– かかりつけ医・病院MSW　医療保険での開始や退院支援
– 居宅介護支援事業所（ケアマネ）　介護保険のケアプラン作成
– 訪問看護ステーション　適用保険・費用・対応可否の個別相談
– 自治体の在宅医療・介護連携支援センター（設置のある地域）

よくあるつまずきと対処

– 要介護認定の結果待ちで遅れる
– 暫定ケアプランで先行利用できるか、医療保険で先に開始できるかを担当者に確認
– 主治医が在宅方針に慎重
– 病院MSWや地域の在宅医・訪問看護から意見をもらい、退院前カンファレンスを開催
– 費用が心配
– 負担割合証、公費助成の適用、上限管理、福祉用具レンタルの活用をケアマネと確認
– 家族の不安が強い
– 24時間連絡体制の契約、緊急時の基準・動き方の事前合意、家族向け勉強会の紹介

根拠（制度・公的資料の主な出典）

– 介護保険法および関連通知
– 要介護認定は申請から原則30日以内に判定・通知（介護保険法施行規則・運用通知）
– 40～64歳の「特定疾病」による介護保険適用（介護保険法および厚生労働省通知　特定疾病の範囲）
– 訪問看護は介護保険の居宅サービスの一類型として規定（介護保険法・介護報酬告示・通知）
– 医療保険（健康保険等）・診療報酬
– 訪問看護は医師の「訪問看護指示書」に基づく療養の給付（健康保険法・療養担当規則・診療報酬点数表）
– 「特別訪問看護指示書」による14日以内の集中的訪問（診療報酬点数表・関連通知）
– 精神科訪問看護・小児等の取扱い（診療報酬点数表および疑義解釈）
– 厚生労働省 公式情報
– 介護保険制度の概要、地域包括支援センターの役割
– 在宅医療・訪問看護に関する手引き、Q&A、報酬改定の概要
– 高額療養費制度、公費負担医療（自立支援医療、難病医療費助成等）
– 実務参考
– 各自治体の介護保険ガイド、地域包括支援センター案内
– 日本訪問看護財団・日本看護協会の在宅医療・訪問看護の解説資料

いずれの根拠も厚生労働省や自治体の公式サイト、診療報酬・介護報酬の告示・通知で確認できます。

具体的な最新の点数や加算、対象疾患の詳細は年度の報酬改定で見直されるため、開始前に「主治医」「ケアマネ」「訪問看護ステーション」「自治体窓口」に最新情報をご確認ください。

最後に
– まずは「現状の困りごと」と「叶えたい暮らし方」を言語化し、主治医・ケアマネ・訪問看護に共有することが出発点です。

– 手続きは関係者が伴走してくれます。

地域包括支援センターや病院MSWに「訪問看護を使いたい」と伝えるだけでも、申請・調整が動き出します。

– 緊急時の連絡体制、費用の見通し、家族の役割分担を初回アセスメントで明確にしましょう。

必要であれば、お住まいの自治体名を教えていただければ、相談窓口や訪問看護ステーションの探し方を具体的にご案内します。