在宅医療の安全設計—環境整備からミス防止、観察・共有、感染対策、緊急時フローまで

在宅医療を安全に始めるうえで大切なのは「人」「住環境」「物（機器・備品）」「情報と手順」「緊急・災害対応」を抜けなく整えることです。

以下に、始める前の環境整備ポイントと準備物、実務での注意、そして根拠となるガイドラインの要点をまとめます。

体制づくり（誰が、何を、いつ対応するかを可視化）

– 連絡網の整備
– かかりつけ医／訪問看護ステーション／薬局／ケアマネジャー／リハ職／福祉用具／酸素・医療機器会社の24時間連絡先を1枚に集約し、電話のそばと救急セットに常備。

– 夜間・休日の連絡手順（迷ったら#7119、急変は119）を家族全員で共有。

– 役割分担とスケジュール
– 服薬、バイタル測定、清拭・口腔ケア、体位変換、排泄・導尿・ストーマ、創傷ケア、機器点検の担当と頻度を週カレンダー化。

– 契約と同意
– 訪問診療・訪問看護契約、治療・処置に関する同意書、情報共有同意、事前指示（ACP/リビングウィル）を整備。

– 情報共有
– 診療情報提供書、退院時サマリー、薬剤情報（お薬手帳写し）をファイル化。

クラウド共有やLINE等を使う場合も個人情報保護に留意（端末ロック・アクセス権限・不要画像は即削除）。

住環境の安全整備（転倒・火災・停電・感染のリスク低減）

– 動線・バリアフリー
– 段差解消、手すり設置、スロープ、歩行器・車いすの幅を確保。

カーペットのめくれ、電源コードの這いを排除。

夜間用の足元灯を設置。

– ベッド周り
– 介護ベッド、体圧分散マット、必要に応じサイドレール（拘束にならない運用）。

ナースコール代替の呼び出しベル・センサーの設置。

– 浴室・トイレ
– 滑り止めマット、シャワーチェア、手すり、ポータブルトイレ。

ヒートショック対策（脱衣所の暖房、温度計）。

– キッチン・火気
– 在宅酸素がある場合は禁煙・禁火の徹底。

火気から装置・チューブを遠ざけ、火災報知器と消火器を設置。

– 空調・換気・湿度
– 24–26℃、湿度40–60%を目安に。

乾燥は分泌物粘稠化や感染リスクを上げ、過湿はカビ・ダニを増やす。

– 電源・通信
– 医療機器用の専用タップ、アース、漏電遮断器。

停電時に備えモバイルバッテリー、予備乾電池、固定電話／携帯の充電動線を確保。

医療機器のバックアップ電源と稼働時間を把握。

– 清掃・整理
– 医療エリア（処置台）を清潔区域として確保。

床は滑らず拭きやすい素材に。

ペットは処置時は別室。

感染対策の基本（家庭でも医療レベルの標準予防策）

– 手指衛生
– 「患者に触れる前後」「清潔操作の前」「体液暴露後」「周辺環境に触れた後」の5つのタイミングを徹底。

流水と石けん、またはアルコール手指消毒剤を家中の要所に配置。

– 個人防護具（PPE）
– 使い捨て手袋、マスク、エプロン（使い捨てまたは洗濯可）を常備。

創傷処置、吸引、排泄物処理時に使用。

– 器材・環境消毒
– 共有表面は毎日清拭。

体液汚染時は適切な濃度の次亜塩素酸ナトリウム等で処理（製品表示に従う）。

器具は都度洗浄・乾燥。

– リネン・廃棄
– 汚染リネンは手袋で扱い、他の洗濯物と分ける、乾燥は十分に。

鋭利物は専用容器、医療廃棄物は訪問看護等の指示に従って回収。

– 面会・同居
– 風邪症状のある人のケアはマスク・手指衛生を徹底。

予防接種（インフル、COVID-19 等）は本人と介護者で適切に。

医療機器・消耗品の管理（故障・誤使用・供給切れの予防）

– 主な機器
– 血圧計、体温計、パルスオキシメータ、体重計。

– 必要に応じて　在宅酸素装置（濃縮器・ボンベ）、吸引器・カテーテル、ネブライザ、経管栄養ポンプ、褥瘡予防マット、移乗用スライディングボード、歩行補助具。

– 管理ポイント
– 取扱説明書の保管、定期点検スケジュール、消耗品の交換周期、予備の確保（吸引カテーテル・酸素チューブ・フィルタ等）。

– バックアップ計画（例　停電時の酸素ボンベ、手動蘇生バッグ、吸引器の手動代替、機器会社の緊急対応）。

– 安全掲示
– 酸素使用中の禁煙掲示、回路の踏みつけ・引っ掛け注意の掲示。

薬剤の安全管理（ポリファーマシーと与薬エラーの回避）

– 整理と保管
– 一カ所にまとめる、チャイルドロック・ペット回避、直射日光・湿気を避ける。

用法別にピルボックスや一包化を活用。

– 情報
– お薬手帳を最新版に。

アレルギー歴、抗凝固薬やインスリン、オピオイド等の高リスク薬を目立つように表示。

– 与薬手順
– 与薬記録表で「誰が・いつ・何mg」をチェック。

投与前にダブルチェック（氏名・薬・用量・用法・期限・投与経路）。

– 残薬・期限
– 月1回の棚卸し。

不要薬や期限切れは薬局へ回収相談。

自己判断の中止・追加を避け、疑義はまず医療者へ。

皮膚・口腔・栄養と褥瘡予防

– 体位変換と体圧分散、ズレ・湿潤の回避、皮膚の観察と早期介入。

– 口腔ケアは1日2回以上、誤嚥性肺炎予防に有効。

義歯の清掃と就寝時の対応を統一。

– 水分・栄養評価（体重・食事量・嚥下状態の記録）。

栄養補助食品の活用や言語聴覚士の嚥下指導を検討。

チューブ・カテーテル・呼吸ケアの安全

– 尿道留置カテーテル
– 不要なら速やかに抜去検討。

閉鎖式排尿、袋は床に置かない、牽引・屈曲を避け、尿混濁・発熱・疼痛時は相談。

– 経管栄養（胃瘻・腸瘻・経鼻）
– 投与前の位置確認、注入速度、半座位保持、残量・逆流・腹部膨満の観察。

回路の交換周期を厳守。

– 吸引
– 清潔操作、陰圧・挿入深度の適正化、低酸素兆候の観察。

加湿・痰の性状管理。

– 在宅酸素療法（HOT）
– 禁煙・禁火、火気から離す、油脂をバルブに付けない、転倒防止、ホースの足元対策、換気。

乾燥予防（鼻腔ケア）と皮膚トラブル対応。

緊急時対応・災害対策

– 急変時の基準
– 意識障害、新規の重度呼吸困難・SpO2低下、収縮期血圧80未満・激しい胸痛、けいれん、コントロール不能な出血・疼痛、高熱持続・せん妄悪化などは119。

迷うときは#7119。

– 救急セット
– 連絡先リスト、診断書・薬剤リスト・アレルギー、最近のバイタル、保険証・医療証の写し、同意書・ACP、筆記具、携帯電話充電器。

– 災害備蓄（目安3日〜1週間）
– 飲料水、非常食、常用薬の予備、衛生用品（手指消毒、マスク、手袋、紙おむつ、清拭シート）、簡易トイレ、電池・モバイル電源、懐中電灯、毛布。

– 医療機器の停電時運用計画、酸素ボンベの在庫、機器会社・自治体への要配慮者登録、電力会社の優先復旧登録の可否確認。

– 避難行動
– 最寄りの避難所とルート、在宅医療中であることを示すカード・手帳を携行。

必要な感染対策資材を持参。

記録と安全文化（見える化と学び）

– 毎日の記録
– 体温・血圧・脈拍・SpO2・痛み・食事量・排泄・睡眠・活動・気分・処置内容・機器点検を簡便に記録。

異常の早期発見と引き継ぎに有効。

– チェックリスト
– 週1回の環境チェック（転倒リスク・清掃・消耗品在庫・機器作動）。

月1回の薬剤棚卸し。

– インシデント共有
– 転倒・誤薬・ライン抜去などのヒヤリ・ハットを責めずに共有し、再発予防策をチームで合意。

家族・介護者のトレーニング

– 移乗・体位変換、手指衛生、PPEの着脱、創傷・ストーマ・カテーテル・吸引など必要手技の実地指導と定期的な復習。

– 高リスク薬の与薬手順、鎮痛の評価（例　NRS）、せん妄・うつ・痛み・呼吸困難への初期対応。

– 介護者の休息・レスパイトの確保、介護負担の見える化と相談窓口の明確化。

準備物リスト（例）

– 連絡・情報
– 連絡先一覧、診療情報ファイル、ACP/同意書、保険証写し、与薬記録表・バイタル記録表、筆記具、時計。

– 清潔・感染対策
– 石けん、アルコール手指消毒剤、使い捨て手袋、マスク、エプロン、処置用ペーパー、ゴミ袋、鋭利物容器、表面消毒剤、清拭シート、洗剤・スポンジ。

– 基本計測
– 体温計、血圧計、パルスオキシメータ、体重計、必要に応じ血糖測定器。

– 処置・ケア
– 滅菌ガーゼ、カット綿、テープ、包帯、創傷被覆材、軟膏、綿棒、洗浄ボトル、口腔ケア用品（歯ブラシ、スポンジブラシ、保湿ジェル）、保湿剤、潤滑剤、陰部清拭用品、おむつ・尿取りパッド、ポータブルトイレ。

– 機器・福祉用具
– 介護ベッド、体圧分散マット、手すり、歩行器／杖、車いす、スライディングボード、シャワーチェア、ベッドサイドテーブル、呼び出しベル。

– 必要に応じ　酸素濃縮器・ボンベ、吸引器・カテーテル、ネブライザ、経管栄養ポンプ・チューブ類、フィルタ、予備電源・電池。

– 安全・防災
– 懐中電灯、予備電池、モバイルバッテリー、延長コード（アース付）、住宅用火災警報器・消火器、非常食・水、簡易トイレ、毛布、ラジオ。

– 日用品
– 口腔・スキンケア用品、保湿・ワセリン、爪切り、体拭きタオル、洗面器、体温記録用シート。

根拠・ガイドラインの要点
– 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進」関連資料
– 多職種連携、24時間の相談・急変対応体制、情報共有（地域包括ケア）の整備が安全性を高めると明示。

– 内閣府（防災）家庭備蓄・要配慮者の災害対策
– 最低3日、可能なら1週間の備蓄、水・電源・医療機器のバックアップ、避難計画の重要性を勧告。

– WHO「手指衛生ガイドライン」「Medication Without Harm（薬剤関連有害事象半減キャンペーン）」
– 在宅でも標準予防策と手指衛生の遵守が感染と合併症を有意に減らす。

与薬エラーは在宅でも頻発し、整理・ダブルチェック・一包化等の介入で減少。

– CDC/APIC（在宅ケアの感染予防）
– 手袋・マスクの適切使用、環境清掃、鋭利物の安全管理が家庭内感染（特にカテーテル関連）の減少に寄与。

– CDC CAUTI予防ガイドライン
– 不要な留置の回避、閉鎖式ドレナージ、バッグの位置管理、衛生の徹底が尿路感染を減少。

– 日本褥瘡学会 褥瘡予防・管理ガイドライン
– 体圧分散、定期的体位変換、栄養・水分管理、皮膚観察・早期介入が褥瘡発生率を低下。

– 日本老年医学会「高齢者の薬物療法ガイドライン」
– ポリファーマシーの是正、減薬、腎機能・ふらつきへの配慮、与薬支援（ピルボックス・一包化）の推奨。

– AHRQ/CDC STEADI（転倒予防）
– 住環境是正（段差・照明・手すり・滑り止め）と運動・薬剤見直しの複合介入で転倒・骨折を有意に減少。

– 日本呼吸器関連学会・医療ガス業界の在宅酸素安全資料
– 禁煙・禁火、ホース管理、機器点検、換気、掲示の徹底が火災・低酸素事故を予防。

– 在宅人工呼吸器・医療機器の停電対策（自治体・学会の手引き）
– バックアップ電源、災害時要配慮者登録、供給事業者との事前取り決めが生命維持機器使用者の安全確保に必須。

最後に
– 個々の病状や機器により必要な物・手順は異なります。

開始前に訪問看護師・かかりつけ医・ケアマネジャーと「自宅アセスメント（住環境、生活動作、機器電源、災害計画）」を実施し、チェックリストで合意形成することが最も重要です。

– 準備は一度で完璧にする必要はありません。

週次の見直しと小さな改善を積み重ねることで、在宅医療の安全性と満足度は着実に向上します。

在宅での医療管理を安全に行うには、人・手順・道具（医薬品・物品・機器）を「見える化」し、標準化したチェックと記録を回す“仕組み”として設計することが重要です。

以下は、服薬・処置・医療機器の操作ミスを防ぐための具体的なチェック体制の作り方と、その根拠です。

実情に合わせて無理のない範囲から導入し、継続的に改善してください。

まず押さえる設計原則（共通）
– 標準化　手順・名称・配置・ラベル・記録様式を統一する。

– 見える化　チェックリスト、タイムテーブル、ホワイトボード、色分け、写真入り手順書で誰が見ても同じに見える。

– 独立ダブルチェック　特に高リスク行為は二人での確認。

難しい場合は遠隔（電話・ビデオ）で代替。

– 記録とトレーサビリティ　誰が、いつ、何を、どう行ったか（Lot番号・設定値含む）を残す。

– 学習サイクル　インシデント・ヒヤリハットの非懲罰的な収集→週次レビュー→対策→再評価。

– ヒューマンファクター配慮　手順は短く、手元に。

照明・静穏・作業面の高さ・字の大きさも整える。

STAR（Stop-Think-Act-Review）でセルフチェック。

服薬のチェック体制
– 一元化された最新薬剤リストを作る（処方医、薬剤名・用量・用法・目的、中止日、アレルギー）。

退院時や受診後は必ず薬剤師と「服薬情報の確認（Medication Reconciliation）」を行う。

– 投与スケジュール表（朝昼夕寝前・曜日）を作成。

薬の写真・色・形を併記し、頓用は「使う条件」と上限回数を明記。

– ピルケースや薬局の一包化、スマートディスペンサー（アラーム付き）を活用。

高リスク薬（インスリン、抗凝固薬、オピオイドなど）は別保管・鍵付き・赤ラベルで区別。

– 投与直前の6つの正しい（正しい患者・薬・用量・時間・経路・目的）を声出し確認。

誤投与の多い外観類似薬は棚を分け、容器に大きな読みやすいラベル。

– 変則用量（ワルファリン、ステロイド漸減など）はカレンダーに日毎の用量を明記。

可能なら薬局に週次セットを依頼。

– 独立ダブルチェック　高リスク薬は二人確認。

単独介護なら、投与前に写真付きライン/ビデオで確認するなど遠隔ダブルチェックを設定。

– リマインダーと服薬記録　アプリ・アラーム・紙のチェック欄。

飲み忘れ時の行動（すぐ飲む/スキップ/医師へ連絡）を事前に決め、表に明記。

– 体調・モニタリングの閾値設定　例）インスリンは直前血糖を必ず測定、低血糖時は投与中止と対処手順。

DOAC使用なら出血の赤旗リストを掲示。

– 保管・廃棄　温度・光・湿度に注意。

開封日を記入。

不要薬は薬局の回収へ。

– 月1回のポリファーマシー見直し（お薬手帳と現物の「ブラウンバッグ」レビュー）。

重複・相互作用・腎機能に伴う減量を医師・薬剤師と相談。

処置（創傷ケア・注射・カテーテル等）のチェック体制
– 写真入りの標準手順書（1枚もの）を処置場所に掲示。

準備物品一覧、実施手順、実施前チェック、終了後の廃棄・清掃・記録まで含める。

– 実施前「タイムアウト」　患者確認、処置内容、部位、アレルギー、必要物品と有効期限、清潔操作の確認。

– 手指衛生の徹底（前後で手洗い/消毒）と必要に応じた清潔/無菌操作。

敷物・作業面は清潔区域を確保。

– STARセルフチェックでヒューマンエラー低減。

声出しで要所確認（例　ガーゼ枚数、陰圧・止血の確認）。

– 物品のラベルと色分け（例　消毒液と局麻薬の取り違え防止）。

シリンジは薬品名・濃度を即時ラベル。

– 針刺し・鋭利物は耐穿刺容器へ即廃棄。

容器満杯ライン管理。

– 処置中断ルール　環境が整わない、手順不明確、体調急変時は中断し、上位者に相談。

– 実施後の記録　日時、部位、評価（滲出・疼痛・発赤など）、使用製品ロット、合併症の有無、次回計画。

– 合併症の閾値と対応表（発熱・悪臭・出血・強い痛み・ドレーン不良など）。

連絡先と「いつ119」を明記し、家族も理解。

– 能力確認（コンピテンシー）　訪問看護等での初期指導→リターンデモ→合格後に単独実施。

3–6か月ごと再評価、観察・監査。

– 物品の在庫・有効期限チェックを週1回。

欠品・期限切れを防ぐカンバン方式。

– 生活動線の安全化（転倒・汚染防止）。

ペット・子どもの立入制限時間を決める。

医療機器（酸素、吸引、経腸・輸液ポンプ、CPAP/BiPAP、血糖測定器など）のチェック体制
– 機器台帳　機種・シリアル・設定・消耗品・清掃/交換周期・保守点検日・連絡先・予備電源の有無。

– 使い方のクイックカード（写真付き）を機器に貼付。

日常点検チェックリストを毎回使用。

– 接続誤り防止　用途ごとに接続規格を統一（経腸はENFit/ISO 80369、酸素・輸液は専用品のみ）。

異なる系統のチューブは色分け・「接続禁止」ラベル。

– アラーム管理　意味・優先度・無効化禁止。

毎日アラームテスト。

音量は聴力に合わせ設定。

– 電源・停電対策　バッテリー残量点検、予備バッテリー、停電時手順（在宅酸素の予備ボンベ、人工呼吸器のバッグ換気）と避難計画。

緊急連絡網を機器横に掲示。

– 清掃・消毒・フィルタ交換のスケジュール化（チェック欄で可視化）。

水回りのカビ・細菌対策（蒸留水/精製水の使用など、メーカー指示に従う）。

– 設定値のダブルチェック　変更は原則医療者が実施。

やむを得ず家族が変更する場合は、変更前後を読み上げ・復唱し、写真を記録。

– 転倒・引っかかり防止　チューブ長管理、ケーブル固定、夜間の足元照明。

– データ活用　在宅モニタリングの閾値とアラート設定。

日誌の異常はSBAR様式で共有。

– 酸素療法の防火対策　禁煙・火気厳禁表示、油脂類回避、毛布・合成繊維の静電気注意。

– 定期保守・点検の契約と実施証跡。

リコール・安全性情報（PMDA）を購読。

– 子ども・ペットの誤操作防止の物理対策（カバー、鍵）。

コミュニケーションと責任体制
– RACI（責任の明確化）　誰が実施、誰が確認、誰に報告、誰が最終責任かを一覧に。

欠員時の代替も定義。

– 情報伝達の標準化　電話・メモはSBARで。

口頭指示は復唱（Read-back）して記録。

医師の処方変更は即時に全関係者へ通知。

– デイリーハドルとウィークリーレビュー　当日の処置・機器・薬変更、リスク共有。

週1回、ヒヤリハットの学習会を10分でも実施。

– インシデント・ニアミスの記録と分析　責めない文化で再発防止に集中。

KPT（Keep/Problem/Try）で簡易改善。

導入の進め方（現実的なロードマップ）
– 現状評価　エラーの起点（服薬時間帯、夜間、機器の設定変更時など）を特定。

– 優先順位付け　高リスク（高警告薬、静脈ライン、呼吸機器）から着手。

– 最小限の標準セットを作る　服薬表、6Rチェック、処置タイムアウト、機器日常点検の4点。

– トレーニング　教えた後に「教え返してもらう（Teach-back）」＋実技のリターンデモ。

– 試行と改善　2週間の試行→データと現場の声で改良。

– 拡張　物品在庫管理、インシデント学習会、遠隔ダブルチェックなどを段階的に追加。

– 測定　遵守率、誤薬件数、再入院、感染、機器故障、アラーム放置率などを月次で可視化。

特に注意する人・状況
– 認知機能・視力・聴力・手指巧緻性に制限がある場合は、ピクトグラム、大きな文字、色分け、音声ガイド機器、ワンタッチ器具に置換。

– 多言語環境では二言語のラベルと通訳支援。

– 独居・夜間帯は遠隔見守りやアラートの家族転送を検討。

根拠（エビデンス・ガイドラインから）
– WHO Global Patient Safety Action Plan 2021–2030／Medication Without Harm（2017以降）　標準化、患者・家族の参画、チェックリスト、薬剤の一元管理、ハイアラート薬のダブルチェックを推奨。

服薬エラーの主因がコミュニケーションとシステム不備であることを示し、見える化と再設計を提唱。

– ISMP（Institute for Safe Medication Practices）　6つの正しい、ハイアラート薬の独立ダブルチェック、類似名称・外観薬の分離保管、頓用の適応明記、薬歴の一元管理を詳述。

外来・在宅における安全な薬剤使用の実践策を継続的に提示。

– The Joint Commission National Patient Safety Goals（最新年版）　口頭指示の復唱、アラームの安全管理、薬剤同定、手指衛生と識別の徹底など、在宅でも適用可能な安全文化の柱を示す。

– AHRQ TeamSTEPPS／SBAR　医療チームのコミュニケーション標準。

SBARやハドル、デブリーフはエラー削減に有効。

– WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care（2009）　手指衛生の遵守が感染合併症を減少させるエビデンス。

処置前後の手指衛生を在宅でも適用。

– CDC Injection Safety（One & Onlyキャンペーン）　注射・カテーテル関連感染の防止に、単回使用・無菌操作・ラベリングの重要性を明示。

– FDA Design Considerations for Devices Intended for Home Use（2014）　在宅環境特有のリスク（電源、使用者の熟練度、誤接続、アラーム）に対する設計・教育・ラベリング・保守の要件を推奨。

– ISO 80369シリーズ／ENFit　接続規格の不一致によるチューブ誤接続を防ぐ国際標準。

経腸・呼吸・輸液系統の誤接続事故を減らすエビデンス。

– 日本の公的指針・学会資料　
– 厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針」「ポリファーマシー対策」　薬剤数削減、重複回避、服薬アドヒアランス向上の具体策。

– 日本老年医学会「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」　減量・中止の判断と有害事象監視。

– 日本呼吸器学会「在宅酸素療法ガイドライン」　酸素機器の火災予防、保守、非常時対応。

– PMDA「医薬品・医療機器等安全性情報」　リスクの最新情報・リコール対応。

– 日本医療機能評価機構「医療安全情報」　取り違え・誤接続・ポンプ設定ミスなどの再発防止策。

– チェックリストの有効性　手術安全チェックリストの研究（Gawandeら）に代表されるように、標準化されたチェックは合併症・死亡を有意に減少。

在宅でも同じ人間工学原理が働き、見える化と二重確認がエラー率を下げる。

最後に
– 100点の完璧さより、80点でも回り続ける仕組みを優先し、少しずつ磨くことが肝要です。

主治医・薬剤師・訪問看護と相談し、家ごとの条件に合わせて「標準」と「例外の扱い」をはっきり決めてください。

緊急時連絡先と「いつ119」を各所に掲示し、家族全員が同じ手順で動ける状態を保つことが最大の安全対策です。

在宅での医療管理において「バイタルや症状をどう観察・記録し、誰とどう共有するか」は安全性の中核です。

ポイントは、(1)観察項目の標準化と継続性、(2)記録の質と見やすさ、(3)共有の相手とタイミング、(4)緊急度に応じたエスカレーションルール、(5)ICTとプライバシー配慮、(6)定期的な振り返りの仕組み化、の6つです。

以下に詳しく、根拠も交えて説明します。

1) 何を観察・記録するか（内容と精度）
– バイタルサイン
– 血圧（家庭血圧）　朝起床後1時間以内と就寝前、座位で1–2分安静後に各2回。

機種は上腕式、同じ腕・同じ条件で。

家庭血圧は外来血圧より予後予測に優れることが示されており、在宅安全の要です。

– 脈拍（心拍数）　血圧測定時に同時記録。

不整の自覚や脈不整表示が出たらコメント。

– 呼吸数　安静時1分間。

息切れがある日は必ず。

– 体温　症状（寒気、倦怠感）がある時は必ず、平時は毎日同時刻。

– SpO2（パルスオキシメータ）　呼吸器・心不全・感染症のリスクがある場合は朝晩と症状時。

指先保温、マニキュア除去など測定条件の標準化。

– 体重　心不全、腎疾患、栄養管理では毎朝排尿後。

前日差を重視。

– 症状と機能
– 痛み（NRS 0–10）、息切れ（mMRCや日常動作での変化）、咳・痰（量・色）、むくみ（部位と程度）、食欲・摂水量、吐き気・便通・尿量（おおよそでも）、めまい・ふらつき、発疹・創部の状態、睡眠、気分や意識の変化（ぼんやり、反応低下など）。

– 活動量（歩数や起居動作の難易度）、転倒の有無。

– 服薬と副作用
– 服薬状況（飲み忘れ、自己中止）、新規薬剤や増減、出現した副作用（発疹、浮腫、咳、低血糖症状など）。

– 介入とイベント
– 訪問看護・リハの内容、救急受診、医師への連絡、指示変更、点滴や酸素量の変更など。

測定の標準化とトレーニング
– 同じ機器・同じ時間帯・同じ体位での測定を徹底。

機器は年1回の点検や買い替え時期を管理。

血圧は上腕カフのサイズ適合を確認。

– 家族・介護者へ測定手順を簡潔なチェックリストで共有し、初回は訪問看護師等が実地指導。

写真や短い動画による手順の見える化が有効です。

– 傾向重視の姿勢をチームで確認（単発値よりトレンド）。

2) どう記録するか（見やすさと一貫性）
– 1日1ページの簡潔フォーマットを定める（例　日付/時間、バイタル、症状の変化、食事・水分/排泄、服薬・副作用、介入・連絡事項、気になる点）。

– 数値は単位込み、症状は客観的表現（例　「濃い黄緑の痰 小さじ2杯」）。

痛みは数値化、息切れは階段◯段で休む等。

– 写真・動画　創部やむくみは同じ距離・照明でスケール（定規）を写し込む。

呼吸困難は呼吸数がわかる10–20秒動画が有用。

– 変更履歴と記録者名を書き、後からの書き換えを避ける（信頼性の担保）。

3) 誰と共有するか（役割分担）
– かかりつけ医（在宅主治医）　全体の医療判断。

日次の要約（特に変化点）と週次のサマリー、急変時は即時報告。

– 訪問看護師　日々の観察と初期対応の要。

全記録にアクセスし、異常時のトリアージと主治医連絡。

– 薬剤師（居宅療養管理指導）　服薬状況・副作用・相互作用チェック。

お薬カレンダーや一包化の提案。

薬剤変更時に速やかに情報共有。

– ケアマネジャー　生活面・介護サービス調整。

体調変動の情報を月次で共有し、サービス担当者会議で方針更新。

– 家族・介護者　主たる記録者・観察者。

代替者も含め連絡網と役割表を明確化。

– 必要に応じ専門職（心不全看護認定、呼吸療法士、栄養士、リハビリ、歯科、歯科衛生士）　対象領域の所見や写真を共有。

4) どう共有するか（方法とタイミング）
– 一元管理（Single Source of Truth）　紙の在宅ノートとクラウドのどちらかを「正本」とし、誰でも最新状況を確認できる状態に。

紙のみの場合は訪問時に必ず机上に。

– デジタル共有
– セキュアな医療介護向け連携ツール（例　地域の医療介護連携ICT、MCS等）を優先。

一般チャットは原則避けるか、緊急時のみ最小限情報で。

– 共有フォルダに日次シートと写真・動画を時系列保管。

ファイル名はYYYYMMDD_内容で統一。

– 電話連絡の型（SBAR）
– Situation（状況）　「本日8時、38.3℃の発熱とSpO2 90%です」
– Background（背景）　「昨日まで平熱、COPD GOLD2、在宅酸素2L」
– Assessment（評価）　「呼吸数26/分、努力呼吸あり、痰は黄緑」
– Recommendation（要望）　「指示と受診要否、抗菌薬や酸素増量の可否」
SBARは誤解を減らし、初動を早めることが示されています。

– 共有頻度
– 定常時　日次要約（「昨日との差分」）を訪問看護と家族間で共有、主治医は週次サマリーで把握。

– 変化時　その日のうちに訪問看護→主治医へ。

夜間・休日の連絡基準を事前合意。

– 定期カンファレンス　月1回、チームで記録を俯瞰し方針更新（薬、リハ、栄養、目標）。

5) 緊急度別エスカレーションルール（レッド/イエロー/グリーン）
– レッド（直ちに主治医へ、状況により119番）
– 意識障害、けいれん、新たな片麻痺・構音障害、胸痛・冷汗
– 呼吸困難の急増、呼吸数≥30/分、SpO2 ≤90%（自己基準から3–4%超の低下も危険）
– 収縮期血圧＜90mmHg、あるいは180以上＋神経症状/胸痛
– 脈拍＞130/分または＜40/分＋症状、体温≥39℃＋意識変容
– 心不全の既往で体重が3日で2kg以上増、尿が極端に少ない
– イエロー（同日中に報告し指示を仰ぐ）
– 微熱持続（37.5–38℃）2日以上、SpO2 91–93%で軽い息切れ
– 収縮期血圧 160–179が反復、脈不整が増えた、浮腫の悪化
– 新規の軽い発疹、嘔吐・下痢で経口摂取低下、軽度の転倒
– グリーン（通常の共有・次回訪問でレビュー）
– 症状安定、数値が本人の基準内

閾値は疾患・基礎値で調整し、個別の「在宅アクションプラン（緑/黄/赤の3色表）」を冷蔵庫や電話のそばに掲示しておくと迷いません（喘息・COPD・心不全の自己管理計画のエビデンスに基づく考え方）。

6) デバイスとリモートモニタリングの活用
– Bluetooth対応血圧計、体重計、SpO2、血糖（CGM含む）をクラウド連携し、トレンドグラフをチームで閲覧。

異常アラートを訪問看護・家族に通知。

– 糖尿病ではCGMの共有機能により低血糖の早期発見とタイムインレンジ改善が報告。

– 心不全では体重・血圧・症状の遠隔モニタリングが再入院を抑制し得る報告が多数（効果は介入の質に依存）。

過剰なアラート疲れを避けるため、アラート条件は絞り、対応手順書を整備。

– カメラ付き端末でのビデオ通話は呼吸状態や意識レベルの評価に有用。

7) プライバシー・同意と記録管理
– 共有メンバー、共有範囲、使用ツール、緊急時の個人情報取り扱いを事前に書面同意。

医療・介護情報の取り扱いガイドラインに準拠したサービスを選択。

– アクセス権限（閲覧のみ/編集可）を明確にし、退職・異動時の権限管理を徹底。

– バックアップと災害時の連絡先リスト（紙）を常備。

8) 家族内の役割分担と教育
– 役割表（測定担当、記録担当、連絡担当、通院同行）を明確化し、代替要員も指名。

– 年2回は「観察・記録・連絡」のリフレッシャー訓練。

SBARロールプレイ、機器の使い方、感染対策、転倒予防。

– 高齢介護者にはフォント大きめの紙様式を用意、音声入力の併用も可。

9) 定期レビューと医療・介護の接点づくり
– サービス担当者会議や定期カンファで、過去1–3か月のグラフや記録をもとに方針を更新（薬の簡素化、訪問頻度、栄養や口腔ケア、リハ目標）。

「どのデータが意思決定に役立ったか」をふりかえり、記録項目を最適化。

– 薬剤の重複・相互作用は薬剤師が四半期ごとにチェック（退院直後は特に）。

10) よくある落とし穴と対策
– 単発の異常値に過度反応→トレンドで判断、再測定ルールを設定。

– 共有先が多すぎ情報が拡散→一元管理とサマリー運用、要点は1日3行。

– 夜間・休日の迷い→事前のアクションプランと連絡基準、連絡先一覧を電話横に。

– 写真の品質不良→撮影手順の標準化（距離、照明、スケール、ファイル名）。

– 一般SNSの利用→セキュアツールへ移行、どうしても使う場合は氏名や住所を伏せ、後で正式記録に転記。

根拠（エビデンス・ガイドラインの要旨）
– 家庭血圧の有用性　日本高血圧学会ガイドラインは、家庭血圧が外来血圧より心血管イベント予測に優れること、朝夕の測定・複数回平均・上腕式使用を推奨。

– SBARなど標準化コミュニケーション　臨床現場での情報伝達エラーを減らし有害事象を減少させる研究が複数報告（導入後の急変対応時間短縮やインシデント減少）。

– 心不全の遠隔モニタリング　体系的レビュー/メタ解析で、電話支援・非侵襲遠隔モニタリングが再入院率や死亡率を低下させる傾向。

効果はプロトコル化された対応と臨床チームの関与で増強。

– COPD・喘息の自己管理計画　アクションプランと早期介入により増悪による入院が減少（Cochraneレビュー）。

– 糖尿病の遠隔データ共有　持続血糖測定（CGM）データの共有は低血糖検出と血糖管理の改善に寄与し、ADA Standards of Careも遠隔支援・データ共有の活用を推奨。

– 在宅COVID-19のパルスオキシメトリ　在宅モニタリングとエスカレーション基準の導入で重症化の早期検知と安全な自宅療養が可能とする報告（遠隔モニタリングの実装論文・ガイダンス）。

– 服薬情報の共有と薬剤師関与　退院後の薬剤管理・薬剤調整（メディケーション・リコンシリエーション）は有害事象の減少に寄与。

参考情報の出典例（和文・英文混在の代表例）
– 日本高血圧学会 高血圧治療ガイドライン（家庭血圧の測定方法と意義）
– De Meester K et al. SBAR implementation and patient safety（SBARでの合併症減少を示す研究）
– Inglis SC et al. Telemonitoring for heart failure（Cochrane Review）
– Zwerink M et al. Self management for COPD（Cochrane Review）
– ADA Standards of Care 2024（糖尿病テクノロジー、遠隔支援）
– Greenhalgh T et al. Remote management of COVID-19 in primary care（BMJ）
– Mueller SK et al. Medication reconciliation review（Ann Intern Med）

最後に
在宅の安全性は、「正しく測る」「簡潔に書く」「適切な人に、適切なタイミングで、わかる形で伝える」ことで大きく高まります。

ご本人の基礎値と病状に即した個別化アクションプラン、SBARに基づく連絡、セキュアな一元管理、定期的なチームレビューを柱に設計してください。

具体的なフォーマットや3色アクションプランを一緒に作成することも可能です。

対象の疾患や使用中の機器を教えていただければ、測定頻度・閾値・共有テンプレートをさらに個別化してご提案します。

在宅での医療管理（在宅療養・在宅医療）では、病院と同じ「標準予防策（スタンダード・プリコーション）」を家庭環境に合わせて実践することが、感染対策と衛生管理の柱になります。

以下に、実践のポイントを体系的にまとめ、併せて根拠も示します。

最初に行うべき「リスク評価」

– 患者要因　免疫不全（抗がん剤治療、ステロイド、移植、HIVなど）、高齢、栄養不良、糖尿病、嚥下障害、失禁、認知機能低下。

– 介入要因　侵襲的デバイス（中心静脈カテーテル、末梢静脈ライン、膀胱留置カテーテル、胃瘻/腸瘻、気管カニューレ、在宅酸素）、創傷の有無。

– 環境要因　居住人数、ペットの有無、トイレの数、換気、清掃頻度、水回りの状態。

→リスクが高いほど、手指衛生や環境消毒の厳格さ、PPE（個人防護具）の使用頻度を上げる。

基本原則（標準予防策）

– 全ての血液・体液・分泌物・排泄物・損傷皮膚・粘膜は「感染性がある」とみなして対応する。

– 手指衛生、必要時のPPE、環境清拭・消毒、咳エチケット、鋭利器材の安全管理、適切なリネン・洗濯、廃棄の管理を一貫して行う。

手指衛生（最重要）

– タイミング（WHOの「5つの瞬間」を在宅に応用）
1) ケアの前（傷・カテーテル・口腔などに触れる前）
2) 無菌・清潔操作の前（ドレッシング交換、吸引、薬の調整）
3) 体液曝露の後（排泄物・嘔吐物・血液の処置後）
4) 患者に触れた後
5) 患者周囲の物品に触れた後
– 方法と製品
– アルコール手指消毒剤（70%前後エタノール）を基本とし、手のひら・甲・指間・爪周囲・親指・手首まで20–30秒擦り込む。

– 目に見える汚れ、ノロウイルス疑い、C. difficile下痢時は石けんと流水で30秒以上洗う。

– 手荒れ対策として保湿剤を併用（手荒れは感染リスクを上げる）。

– 爪は短く、人工爪・ジェルネイルは避ける。

指輪・腕時計は外す。

個人防護具（PPE）の使い分け

– 使い捨て手袋　血液・体液・排泄物、創傷、粘膜に触れる作業で着用。

作業ごとに交換。

手袋の前後で手指衛生。

– マスク　
– 患者や介護者が咳・鼻汁等がある場合、近距離ケアではサージカルマスク。

– エアロゾル発生（吸引、ネブライザー）時は可能なら患者と介護者双方のマスク、換気を徹底。

– エプロン/ガウン　汚染が予想される処置や嘔吐・下痢対応時に着用。

– ゴーグル/フェイスシールド　飛沫・体液飛散が見込まれる処置時。

– 布製PPEは基本推奨しない（洗濯管理が難しいため）。

やむを得ず布エプロンを使う場合は毎回交換・高温洗濯。

環境清掃と消毒（高頻度接触面が優先）

– 頻度　高頻度接触面（ドアノブ、手すり、スイッチ、ベッド柵、リモコン、スマホ、テーブル）は毎日。

低頻度面は週1回以上。

– 手順　上から下へ、清潔域から汚染域へ。

目に見える汚れはまず中性洗剤で除去→その後に消毒。

– 清拭剤の選択　
– 一般環境　アルコール70%の清拭、または界面活性剤系の住宅用洗剤。

– ノロウイルス・嘔吐物・便周り　次亜塩素酸ナトリウム0.1%（1000 ppm）で10分程度作用。

金属・布は腐食や色落ちに注意し、水拭きで中和。

– 血液こぼれ　0.5%（5000 ppm）で10分程度、その後洗浄。

– 金属・電子機器　アルコールを用い、表示に従う。

– 注意　次亜塩素酸は当日調製・換気徹底・他薬剤と混合しない（有毒ガス）。

色物布・金属は先に目立たない所で試す。

空気環境と換気、加湿・ネブライザー

– 換気　1時間に2回以上の窓開け（数分の対面換気）を目標。

エアロゾルを伴うケア時は事前・実施中・後に換気。

– 加湿器　毎日洗浄・乾燥、週1回はクエン酸等でスケール除去。

貯水は毎日交換。

免疫不全では可能なら滅菌水・蒸留水を使用。

加湿器用殺菌剤の添加は避ける。

超音波加湿器は特に清掃を厳格に。

– ネブライザー　毎回ぬるま湯と中性洗剤で洗浄→十分に乾燥。

1日1回アルコールや熱水（機器のIFUに従う）で消毒。

共有しない。

水回り・トイレ・バス

– 歯ブラシは個別保管、定期交換。

コップは毎日洗浄・乾燥。

– トイレ　嘔吐・下痢時は便座・レバー・床を0.1%次亜塩素酸で清拭。

フタを閉めて流す。

– シャワーヘッドや排水口は定期的にブラッシング洗浄と乾燥。

入浴介助後は接触面を清拭。

リネンと洗濯

– 原則、通常の家庭洗濯で可。

体液が付着した布類は手袋着用で固形物を除去し、0.1%次亜塩素酸でプレ処理→十分にすすぎ→60℃以上で洗濯できれば望ましい。

乾燥機で完全乾燥。

– 汚染物は抱えずにビニール袋に入れて運ぶ。

洗濯前に振り回さない（エアロゾル防止）。

食品衛生（特に免疫不全・高齢者）

– 手洗い・調理器具の分別（生肉用のまな板・包丁を分ける）。

– 十分加熱（中心温度75℃1分目安）。

半生・生卵・生肉・生魚は避ける。

– 冷蔵4℃以下、冷凍-18℃以下。

室温での解凍は避け、冷蔵庫や流水で。

– 飲料水は水道水で可だが、井戸水は煮沸。

調理後2時間以内に冷蔵・早期消費。

廃棄物と鋭利器材

– 鋭利物（針・ランセット・メス刃）は穿刺耐性容器に回収。

蓋は確実に閉め、自治体の指示に従って廃棄。

決して一般ゴミに裸で出さない。

– 体液で汚染された使い捨て物品は密閉して二重袋。

自治体ルールを確認（多くの地域で在宅由来は一般ごみ扱いだが、密封・表示が求められる場合あり）。

– 薬剤・消毒薬は指示に従って廃棄。

混合しない。

医療デバイス・創傷ケア（概念と注意点）

– 無菌的・清潔操作の原則　事前準備（必要物品のセット化、清潔面の確保）、手指衛生、必要PPE、無菌部分に触れない意識（ANTT Aseptic Non Touch Technique）。

– カテーテル（静脈・尿道）・気管カニューレ・胃瘻などのケアは、医療者から教わった手順に厳密に従う。

独自のアレンジや頻度変更をしない。

発赤・疼痛・浸出・悪臭・発熱があれば早期連絡。

– ドレッシングは清潔・乾燥を保ち、剥がれ・湿潤・汚染時は指示に従い交換。

– 吸引はエアロゾル対策（換気・マスク・ゴーグル）と手技前後の手指衛生を徹底。

口腔ケアと呼吸器感染予防

– 1日2回以上の歯磨き・粘膜ケア、義歯の毎日洗浄。

口腔内の清潔は誤嚥性肺炎のリスク低減に有効。

– 体位ドレナージや咳嗽誘発時は飛沫対策。

ワクチンと抗菌薬の適正使用

– 患者と同居家族の定期接種・推奨接種（インフルエンザ、COVID-19、肺炎球菌、百日咳含む）を最新版の勧告に合わせて受ける。

– 抗菌薬は処方どおりに服用。

残薬の自己判断使用・他人への譲渡はしない。

訪問者・家族・ペット

– 風邪症状がある訪問者は面会延期。

やむを得ない場合はマスク・短時間・換気。

– ペットは基本的に可。

ただし免疫不全では糞便や生肉食を避け、引っかき傷・咬傷に注意。

触れた後は手洗い。

猫のトイレ清掃は家族が担当。

監視と早期対応

– 体温・症状（咳、呼吸苦、下痢、嘔吐、創部の変化、尿の性状）を毎日記録。

異常があれば訪問看護・主治医へ早期連絡。

– 清掃・消毒・補充のチェックリストを作成し、責任分担と頻度を見える化。

– 手指衛生のボトル位置、ペーパータオルの常備、在庫管理（手袋・マスク・清拭剤）をルーチン化。

便・嘔吐物・血液こぼれ時の具体的対応（安全のための要点）

– 換気、PPE（手袋・マスク・エプロン、必要時アイプロテクション）。

– 使い捨てペーパーで外側から内側へ拭き取り、密封廃棄。

– 表面を次亜塩素酸0.1%（血液は0.5%）で10分ほど濡れた状態を保ち、その後水拭き。

– 手袋を外した後に手指衛生。

室内のゾーニング

– ベッド周囲に「清潔エリア」を確保（清潔物品だけを置く面を用意）。

汚染物は逆側にまとめる。

– ケアは清潔→汚染の順。

物品カートは毎回清拭。

教育・手順書・連絡体制

– 家族・介護者間で手順を統一（写真付きの簡易手順書・チェックリストが有効）。

– 緊急連絡先（主治医、訪問看護、夜間休日連絡）を一目でわかる場所に掲示。

– 新たなデバイス導入時は、機器の添付文書（IFU）に沿って清掃・保守を学ぶ。

根拠（主なエビデンス・ガイドライン）
– WHO 手指衛生ガイドライン（2009）。

アルコールベース手指消毒の有効性、5つの瞬間、石けん水洗いの適応（ノロ・C. difficileなど）。

– CDC 隔離予防策ガイドライン（2007/更新版）。

標準予防策・接触/飛沫/空気予防策の考え方、PPE適応。

– CDC 環境感染管理ガイドライン。

高頻度接触面の清拭、塩素系・アルコールの使い分け、血液こぼれ時の塩素濃度。

– 厚生労働省・各自治体 ノロウイルス対策マニュアル。

在宅での嘔吐物・便処理における0.1%次亜塩素酸の推奨、換気とPPEの重要性。

– 日本環境感染学会（JHAIS）・消毒薬使用指針。

次亜塩素酸ナトリウム濃度の目安、アルコールの適応、清拭の基本。

– APIC/SHEA（在宅ケアの感染対策テキスト）。

ホームケア環境での標準予防策の具体化、器具の家庭での洗浄・消毒の考え方、シャープス管理。

– COVID-19対策（厚労省・WHO・CDC）　換気の頻度、マスクの適応、在宅療養時の動線・ゾーニングの実務。

– 口腔ケアと肺炎予防に関する研究　高齢者での口腔衛生が誤嚥性肺炎リスクを下げることを示す介入研究・システマティックレビュー。

– 食品衛生（厚労省・CDC Food Safety）　免疫不全者における加熱、交差汚染防止、冷蔵管理の推奨。

– 抗菌薬の適正使用（WHO/厚労省AMR対策）　残薬使用禁止、処方遵守の重要性。

実務のコツ（よくある躓きと対策）
– アルコールが効きにくい場面（目に見える汚れ、ノロ疑い、C. difficile）では必ず石けんと流水で洗う。

– 次亜塩素酸は「作り置きしない」。

金属腐食を避けるため、使用後は水拭き・乾燥。

– 手袋は「汚染の拡大防止の道具」であり、清潔の担保は「手指衛生」。

手袋のままドアノブやスマホに触れない。

– 加湿器・ネブライザーの不適切管理は微生物拡散の原因。

IFU順守と乾燥が鍵。

– 家族・訪問者のワクチン接種と体調管理は、患者の「防御壁」になる。

– ルーチン化（清掃曜日、物品補充日、手洗いの声かけ）は遵守率を上げる。

最後に
在宅の感染対策は、病院並みの設備ではなくても「手指衛生を中心にした標準予防策」を地道に継続することが最も効果的です。

患者さんの状態や家庭環境によって最適解は変わるため、訪問看護師や主治医と「何をどこまで家庭で行うか」をすり合わせ、手順と役割分担を明確にしてください。

発熱や創部の悪化、尿の混濁・悪臭、急な呼吸苦、持続する下痢・嘔吐などは早期相談が原則です。

安全で安心な在宅療養のために、家族全員が同じルールで動けるよう、簡潔な手順書とチェックリストの整備を強くお勧めします。

以下は、在宅での医療管理を安全に行うために、悪化サインの見極めと緊急時の連絡・搬送フローを実装する実務的な設計案と、その根拠の要点です。

疾患横断の「共通の赤旗」と、代表的疾患・デバイス別のポイントを組み合わせ、誰が・いつ・何を基準に・どこへ連絡/搬送するかを明確にします。

1) 悪化サインの「共通指標」と測定体制
– 最低限のバイタル測定環境
– 体温計、電子血圧計（上腕式）、パルスオキシメーター、時計。

必要に応じて血糖測定器、体重計、尿量計や記録用ノート/アプリを準備。

– 測定頻度は個別計画で規定（例　安定時は1日1回、感染流行期や増悪リスク時は朝夕＋症状時）。

– 共通の赤旗（見たら即相談/救急要検討）
– 呼吸 呼吸数≥22/分、会話困難、喘鳴増悪、陥没呼吸、SpO2＜90%（COPD等で通常低い方は「その人の平常より3–4%低下」を赤旗）。

酸素使用中で流量を増やしても改善しない。

– 循環 収縮期血圧＜90 mmHg、またはいつもより著明に低下、脈拍＞130/分、冷汗、四肢冷感、チアノーゼ、強い胸痛が10–15分以上持続、失神。

– 意識 もうろう、呼びかけに反応しにくい、新たな錯乱・せん妄、けいれん。

– 発熱/感染 38.5℃以上が持続、あるいは低体温＜35℃、悪寒戦慄、頻呼吸、急な体調悪化（敗血症疑い）。

– 神経 顔のゆがみ・片麻痺・構音障害・視野障害など脳卒中症状（突然発症）。

– 代謝 低血糖（血糖＜70 mg/dL）や強い高血糖（＞300 mg/dL）＋意識変容、嘔吐を伴う。

– 出血 吐血/下血、黒色便、血痰増量、血尿、大量の皮下出血や血が止まらない。

– 疼痛 突然の激痛、持続増悪、鎮痛薬無効、腹膜刺激症状。

– 脱水/腎機能 尿量著減、口渇、ふらつき、急な体重減少。

– 医療デバイスの異常 気管カニューレ閉塞/脱落、PEG脱落、在宅透析液が混濁・腹痛、中心静脈カテーテル挿入部の発赤・発熱、輸液ポンプ警報が止まらない等。

– しきい値の根拠
– 呼吸数≥22/分、収縮期血圧≤100 mmHg、意識変容は敗血症の簡易スクリーニングqSOFAの構成要素として予後不良と関連。

– NEWS2（英国RCP）では呼吸数、SpO2、酸素投与、血圧、脈拍、意識、体温の合計スコアで緊急度を判定。

スコア5以上、あるいは任意の単項目で3点は緊急対応を推奨。

– 脳卒中はFAST（Face, Arm, Speech, Time）での早期認識が転帰改善に直結。

心筋梗塞は10–15分以上の圧迫感/放散痛は救急要請の適応。

2) 疾患・デバイス別の追加赤旗と即時対応
– 心不全
– 2–3日で体重が2 kg以上増、夜間呼吸困難、下腿浮腫増悪、咳嗽増加、SpO2低下。

速やかに利尿薬調整の相談。

強い息切れや起座呼吸は救急要請。

– COPD/喘息
– 呼吸数増加、ピークフロー急低下、SpO2低下、会話困難。

吸入薬反応不良やチアノーゼは救急要請。

COPDのSpO2目標は一般に88–92%（過剰酸素でCO2貯留リスク）。

– 糖尿病
– 低血糖＜70 mg/dLはブドウ糖15 gを摂取し15分後再測（15-15ルール）。

意識障害時は経口不可、グルカゴン投与→119番。

– 高血糖＋脱水/意識変容/嘔吐はDKA/HHS疑いで救急。

– 抗凝固療法中
– 頭部打撲、止血困難な出血、黒色便/血尿は救急受診を低閾値で。

– 感染症/敗血症リスク
– 悪寒戦慄、頻呼吸、意識変容、低血圧、尿量減少。

qSOFA陽性（RR≥22、SBP≤100、意識変容）は救急搬送を躊躇しない。

– 神経難病/気管切開・NPPV
– 分泌物増加で吸引しても改善しない、呼吸困難、機器警報、カニューレ脱落→直ちに一次対応（吸引、予備カニューレ/バッグバルブマスク準備）＋119番。

– 経管栄養/PEG
– チューブ抜去は再留置まで経口/経管禁止、腹痛/発熱は腹膜炎疑いで救急。

注入中の咳き込み・呼吸困難は誤嚥疑いで中止し評価。

– 在宅腹膜透析
– 透析液の混濁、腹痛、発熱は腹膜炎疑いで緊急連絡。

出口部発赤・排膿も赤旗。

– オピオイド鎮痛中
– 強い傾眠、呼吸数＜8–10/分、縮瞳、チアノーゼは過量疑い。

家族にナロキソン備置と使用訓練を推奨、投与後も119番。

3) 悪化サインの層別化（誰でも使える3段階）
– グリーン（観察）
– 軽度の症状変化。

バイタル正常範囲、日常生活可能。

対応 水分・休養、定時測定を増やす、主治医へ次営業日報告。

– アンバー（当日中に相談）
– 軽中等度の息切れ、微熱持続、体重増加1–2 kg、軽いせん妄、軽度SpO2低下（個別目標の1–2%低下）。

対応 2時間以内に在宅医・訪問看護へ連絡、指示通り内服/酸素調整、再評価。

– レッド（即時対応）
– 呼吸困難、SpO2＜90%（または個別目標から≥3–4%低下）、収縮期血圧＜90、脈＞130、意識障害、胸痛持続、片麻痺、重度出血、けいれん、ショック徴候。

対応 119番通報。

必要なら心肺蘇生（患者の意思に沿うこと）・止血・回復体位など一次救命処置。

4) 緊急連絡・搬送フローの設計
– 連絡先ツリー（紙1枚を冷蔵庫や電話横に掲示）
– 1番 119番（生命の危機やレッドのときは最優先）
– 2番 在宅医療クリニック24時間番号（折返し時間の目安も記載。

例 10分経っても連絡がつかない場合は119へ）
– 3番 訪問看護ステーション24時間番号
– 4番 地域の救急相談窓口（例 #7119 が利用可能な地域）
– 5番 家族代表/キーパーソン
– 通報時の伝え方（SBARで簡潔に）
– S（状況） 何が起きたか、いつから、今の状態
– B（背景） 年齢、主病、重要な既往/アレルギー、在宅医療中の内容
– A（評価） バイタル（RR、SpO2、血圧、脈、体温、意識）、測定時刻
– R（要請） 救急搬送希望か、医師の指示が欲しいか
– 搬送先の考慮
– 脳卒中疑いはtPA/血栓回収が可能な病院へ、心筋梗塞疑いはPCI可能施設へ、重症呼吸不全はICU対応可の施設へ。

119番要請時に症状を明確に伝えると適切な病院選定につながる。

– 事前準備（搬送を迅速化）
– バッグに常備 お薬手帳、最新の処方一覧、診療情報提供書/サマリー、アレルギー歴、基礎疾患と既往手術、ワクチン歴、最終バイタル、最近の検査、デバイス情報（メーカー/設定）、患者の意思（DNAR/延命治療希望）、保険証・身分証、連絡先リスト。

– 玄関までの動線確保、合鍵・キーボックス、ペット対応。

– 意思決定支援とACP
– 事前に患者・家族・医療者で、どの状態なら入院/救急搬送するか、在宅で何まで行うか（酸素、点滴、抗菌薬、NPPVなど）、心肺蘇生の希望（DNAR）を合意し書面化。

緊急時に迷いを減らす。

5) 在宅環境と教育
– 機器と薬剤
– 予備電源（酸素濃縮器、吸引器、ポンプ）、消耗品の在庫管理、設置点検チェックリスト。

– 高警戒薬（インスリン、オピオイド、ベンゾ、抗凝固薬、デジタリス等）は専用の使用手順と緊急対応表を添付。

ナロキソン、グルカゴン、アドレナリン自己注射（適応者）を備置し使い方訓練。

– 家族・介護者訓練
– 悪化サインの観察、バイタル測定の手技、吸引/体位排痰、誤嚥時対応、低血糖対応、止血と圧迫、気道異物除去、回復体位、AED/心肺蘇生（JRCガイドライン準拠）の定期訓練。

– 模擬訓練（電話発信、SBAR読み上げ、救急受け入れまでの導線確認）を3–6か月ごとに実施。

– 記録と情報共有
– 日々の症状・バイタルを見える化（紙/アプリ）。

しきい値を超えたら自動で色分け表示。

– 共有 家族、訪問看護、主治医が同じダッシュボードを見られる体制（セキュリティと同意の確保）。

6) 継続的な安全管理（振り返りと改善）
– ニアミス/搬送事例のレビュー（何がトリガーだったか、連絡や搬送に遅れはなかったか、閾値は適切だったか）を月次で。

– 指標 レッド事象から119通報までの時間、到着までの時間、入院適応だったケース割合、不要搬送率、再入院30日率、患者家族の安心感アンケート。

7) 根拠・ガイドラインの要点（実装の裏付け）
– NEWS2（Royal College of Physicians, 2017/2020改訂）
– 呼吸数、SpO2、酸素投与、体温、血圧、脈拍、意識レベルをスコア化し、スコアに応じて応答レベルを定める。

地域・在宅でも有用とされ、スコア5以上や任意項目3点で迅速な医療介入が推奨。

– qSOFAとSepsis-3（JAMA 2016）
– 収縮期血圧≤100、呼吸数≥22、意識変容の3項目。

陽性は予後不良リスクが高く、早期抗菌薬・蘇生が必要。

家庭でも簡便に把握できる生理徴候。

– 脳卒中（AHA/ASAなど）
– FASTで早期認識、発症から時間依存性に治療効果が低下。

搬送遅延を最小化することが最重要。

– ACS/AMI（循環器学会等）
– 10–15分以上の持続胸痛、放散痛、冷汗、悪心は救急要請適応。

早期PCIが転帰を改善。

– COPD/酸素療法（英BTS等）
– COPD急性増悪時の目標SpO2は88–92%。

低酸素も過剰酸素もリスクで、適正範囲の維持とトレンド変化の把握が重要。

– 低血糖対応（糖尿病学会等）
– 15-15ルール（15 g糖摂取→15分後再測）。

意識障害時は経口禁止・グルカゴン・救急要請。

– アナフィラキシー（国際/日本アレルギー学会）
– 皮膚症状＋呼吸器/循環器症状の組合せはアドレナリン自己注射の適応。

投与後も救急搬送が原則。

– 心肺蘇生（日本蘇生協議会JRC 2020ガイドライン）
– 一次救命処置、AED使用、通報同時並行を推奨。

DNAR等の意思決定がある場合はそれに従うが、明確でない場合は原則救命を優先。

– 日本の連絡体制
– 119番は全国共通の緊急通報。

多くの自治体で#7119（救急相談）が運用され、緊急性判断の支援が可能。

地域差があるため、利用可否や時間帯は事前確認が必要。

8) すぐ使える最小限チェックリスト（例）
– 今日のバイタル 体温、血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、血糖（必要時）、体重
– 赤旗はないか 呼吸困難、意識変化、胸痛、片麻痺、出血、強い痛み/嘔吐、尿量低下、機器警報
– あれば何分以内に誰へ連絡するか レッド＝119直通、アンバー＝在宅医/訪看へ2時間以内
– 通報テンプレ（SBAR）を手元に置く
– 搬送バッグの中身を月1回点検
– 家族全員で年2回の模擬訓練

まとめ
– 悪化サインは「共通指標（NEWS2/qSOFA/FAST）」をベースに個別の基準（その人の平常値、疾患・デバイス特性）で上書きし、グリーン/アンバー/レッドで誰でも判断できるようにする。

– 連絡・搬送フローは「迷ったら119」「連絡先ツリーの一本化」「SBARで簡潔に」を徹底し、時間依存疾患（脳卒中・心筋梗塞・敗血症・アナフィラキシー・重症呼吸不全）を遅らせない。

– 教育（家族・介護者訓練、模擬訓練）と在宅環境整備（機器・薬剤・書類）を前倒しで行い、事例レビューで継続改善する。

本設計は、NEWS2、Sepsis-3（qSOFA）、AHA/ASAの脳卒中啓発、国際/国内のアナフィラキシー・糖尿病低血糖対応、JRC蘇生ガイドラインといったエビデンスや推奨に整合しています。

日本の制度面では、119番・#7119の活用、ACP/DNARの事前合意の重要性が広く認知されています。

実装時は、主治医・訪問看護・家族で患者ごとの基準とフローを1枚にまとめ、見える場所に掲示することから始めてください。