在宅療養を支える訪問看護とは？役割・連携・支援内容・費用と制度・24時間体制まで徹底解説

在宅療養を支える訪問看護は、「住み慣れた家で安全・安楽に暮らし続ける」ことを目的に、医療と生活のあいだをつなぐ役割を担います。

看護師等が自宅に出向き、病状の観察、医療処置、日常生活支援、家族支援、危機対応、多職種連携、意思決定支援や看取りまでを包括的に行うのが特徴です。

以下、役割と具体的支援、制度的な根拠やエビデンスを整理して詳述します。

訪問看護の基本的な役割

– 病状の継続的アセスメントと早期発見
自宅環境でのバイタルサイン、呼吸・循環・意識・栄養・疼痛・睡眠・活動性などを総合的に観察し、増悪の前兆を早期にキャッチ。

主治医に適時報告し、必要な指示や受診・検査につなげます。

– 必要な医療処置・医療機器の在宅管理
医師の指示に基づき、創傷ケア、カテーテル管理、注射や点滴、在宅酸素・人工呼吸器・胃ろう・中心静脈栄養などの管理と教育を実施。

感染予防や安全管理を徹底します。

– 生活機能（日常生活動作）の維持・向上支援
清潔・食事・排泄・移動・睡眠など、生活行為に対する看護的リハビリや助言、口腔ケア、褥瘡予防、転倒予防、福祉用具や住宅改修の助言を行い、生活を「整える」視点で支援します。

– セルフケア・家族介護の支援
病気や薬、症状の意味、緊急時の対処法、機器の扱い方などをわかりやすく説明・トレーニングし、家族の心理的負担に寄り添いながら介護力を高めます。

レスパイトにつながる調整も行います。

– 多職種連携とケアのコーディネーション
主治医、ケアマネジャー、薬剤師、PT/OT/ST、歯科、訪問介護、福祉用具事業者、地域包括支援センター、自治体窓口等と情報共有し、ケアプランと訪問看護計画を整合させて実行します。

– 24時間対応・緊急時対応
24時間対応体制を整える事業所では、夜間・休日の電話相談や臨時訪問により、増悪の初期対応、救急要否判断、看取り時の支援を実施します。

– 人生の最終段階（エンドオブライフ）への対応
意思決定支援（ACP）、症状緩和、精神的・スピリチュアルな苦痛への配慮、家族への準備支援、看取り時のケアと死亡後のケア、グリーフケアまで切れ目なく支援します。

具体的支援の内容（例）

– 病状観察・セルフマネジメント支援
心不全　毎日の体重・浮腫観察、塩分・水分管理、息切れの兆候の共有、利尿薬服用タイミングの助言。

COPD・在宅酸素　呼吸リハ、呼吸法、痰の排出援助、感染予防、酸素流量管理。

糖尿病　血糖自己測定、インスリン注射手技、低血糖対応、フットケア。

認知症　BPSDへの非薬物的対応、環境調整、事故予防、家族への関わり方助言。

精神疾患　服薬アドヒアランス支援、再燃兆候のモニタリング、生活リズムづくり、地域資源への橋渡し。

– 医療処置・機器管理
創傷・褥瘡ケア（評価ツールを用いた段階的ケア、体位変換、スキンケア）、ストーマ・膀胱留置カテーテル・胃ろうカテーテルの交換・管理、CVポート管理、在宅点滴（補液・抗生剤等）、持続皮下注・PCA、麻薬の適正保管・投与管理、気管切開カニューレ管理・吸引、人工呼吸器・NPPV設定の確認、痰培養採取補助など。

– 生活支援・看護的リハビリ
清拭・洗髪・入浴介助、嚥下評価と食形態の調整、栄養摂取支援、排泄コントロール（便秘・失禁・ストーマ自己管理）、移乗・歩行訓練、住環境の安全点検、口腔ケアの強化。

– 家族支援
介護技術のコーチング、介護負担の見立てとレスパイト導入、感情表出の場づくり、介護保険・障害福祉・難病医療費など制度の案内、死亡時の手続きの流れの説明。

– 緊急対応
発熱・急な呼吸困難・激しい疼痛・出血・カテーテルトラブル等への初期対応、医師への迅速報告、必要時の救急搬送の判断・同行、夜間の看取り支援。

– 計画・記録・フィードバック
訪問看護計画書の策定・同意、訪問記録の作成、主治医・ケアマネへの定期報告、サービス担当者会議での評価共有と計画修正。

対象者・利用の仕組み（制度・運用の根拠）

– 対象
病気や障害、加齢により自宅で療養支援が必要な方（小児〜高齢者、難病、末期がん、認知症、精神疾患、医療機器使用者など）。

– 利用の法的・制度的根拠
保健師助産師看護師法により、看護師が行う「療養上の世話」および「診療の補助」の業務範囲が規定。

介護保険法に基づく「指定訪問看護」として、要支援・要介護認定者に提供（省令「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」に訪問看護の人員・運営基準が定められています）。

医療保険（診療報酬点数表）の在宅医療項目としての訪問看護は、医師の訪問看護指示書に基づいて提供。

急性増悪時は「特別訪問看護指示書」により短期間の頻回訪問が可能。

重症度に応じた加算、24時間対応体制に関する評価も設けられています。

– 提供体制
訪問看護ステーション（地域の独立事業所）のほか、病院・診療所付属の訪問看護でも提供。

理学療法士等との協働や精神科訪問看護、小児特化のチームなど専門性に応じた体制があります。

– 利用の流れ
主治医・病院の退院支援室・ケアマネ等を通じて依頼→初回面談・契約→アセスメント→訪問看護計画の作成→定期訪問開始→定期評価と計画見直し。

退院前カンファレンスでの引継ぎが望ましく、在宅導入直後は頻回訪問でリスクを下げることが一般的です。

– 訪問頻度・時間の目安
1回20〜90分程度、週1〜3回が目安。

医療的ニーズや病状によって増減。

急性増悪や看取り期は臨時・連日訪問も行われます（保険種別・指示内容に依存）。

多職種連携の具体

– 医師　指示書に基づく診療の補助、症状変化の報告、薬剤調整の提案、緊急時連絡。

往診や訪問診療との連携で医療面を強固に。

– ケアマネジャー　ケアプランと訪問看護計画の整合、サービス調整、限度額管理、家族支援の視点共有。

– 薬剤師　ポリファーマシー対策、残薬調整、在宅服薬支援、吸入指導、麻薬の適正管理。

– リハ職（PT/OT/ST）　機能訓練・福祉用具選定・嚥下訓練。

看護は日常場面での反復・定着を支援。

– 歯科・歯科衛生士　口腔衛生、義歯調整、誤嚥性肺炎予防。

– 福祉・行政　障害福祉サービス、難病医療費助成、住宅改修、成年後見、生活困窮対策等の社会資源につなぐ。

効果とエビデンス（根拠）

– 再入院率・救急受診の抑制
慢性心不全やCOPDなど慢性疾患の在宅マネジメントに、訪問看護を含む多職種在宅ケアが関わることで、増悪の早期介入が可能となり、再入院率や救急受診の低下が報告されています（在宅ケア介入に関する国内外のレビュー）。

– QOL（生活の質）と機能維持
在宅でのリハビリ・疼痛管理・日常生活支援は、患者の自己効力感と満足度を高め、ADLの維持・改善に寄与することが複数の研究で示されています。

特に脳卒中後の早期在宅支援は入院期間短縮と機能回復に資することが国際的に確認されています。

– 在宅看取りの実現と家族満足度
訪問看護の24時間対応体制と緩和ケアの実施は、在宅看取りの実現可能性を高め、家族の満足度やグリーフアウトカムの改善に関連することが日本の観察研究や自治体データで示唆されています。

– 安全性と費用対効果
適切なトリアージと医療機器の在宅管理は感染・転倒・褥瘡などの有害事象を減らし、医療・介護資源の効率的活用に寄与することが政策評価・研究で報告されています。

– 代表的な根拠資料の例
法令・制度　保健師助産師看護師法、介護保険法、指定居宅サービス等の人員・設備・運営基準（省令）、診療報酬点数表（在宅医療・訪問看護関連）、特別訪問看護指示書（急性増悪時の頻回訪問に関する取り扱い）。

ガイドライン　人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）、褥瘡予防・管理ガイドライン（日本褥瘡学会）、在宅酸素療法・在宅人工呼吸療法の管理指針（関連学会）。

政策・統計　厚生労働省「訪問看護の現状と課題」等の審議会資料、診療・介護報酬改定の告示・通知、在宅医療・介護連携推進事業の手引き。

研究レビュー　在宅ケア・訪問看護を含む多職種介入による再入院抑制とQOL改善に関するCochraneレビューや国際ジャーナルのシステマティックレビュー、国内の在宅緩和ケアのアウトカム研究など。

これらは、訪問看護が「療養上の世話」と「診療の補助」を在宅で安全かつ効果的に提供し得ることを裏づけています。

よくある利用場面の例

– 退院直後の不安定期　創傷・管管理、内服調整、生活再構築、増悪兆候のモニタリング。

– 慢性心不全・COPD　体液・呼吸管理、増悪予防教育、在宅酸素・利尿薬の使い方支援。

– 認知症＋フレイル　転倒・誤嚥・行方不明予防、家族の介護疲労への支援、デイ等の調整。

– がん終末期　疼痛・呼吸困難・せん妄などの症状緩和、ACP、看取り準備と当日の支援。

– 小児・難病　成長発達や家族の生活を支える視点での機器管理、学校・地域との連携。

まとめ
訪問看護は、医療と暮らしをつなぐ「在宅療養の要」です。

病状の見立てと医療処置、生活機能の支援、家族への教育と心理的支え、24時間の危機対応、そして多職種連携とACPによって、在宅療養の安全性・満足度・継続可能性を高めます。

法令や報酬制度に裏づけられ、国内外の研究や公的ガイドラインでその有効性が支持されています。

実際の利用にあたっては、主治医またはケアマネジャー、地域包括支援センターへ相談し、個々の病状・生活状況に合わせた訪問看護計画を作成することが第一歩です。

根拠・参照（例）
– 保健師助産師看護師法（昭和23年法律第203号）　看護師の業務（療養上の世話・診療の補助）の法的根拠。

– 介護保険法（平成9年法律第123号）および「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成11年厚生省令第37号）　指定訪問看護の人員・運営基準。

– 診療報酬点数表（厚生労働省告示）　在宅医療・訪問看護の評価、訪問看護指示書・特別訪問看護指示書、24時間対応体制等の取扱い。

– 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂）　ACPと在宅での意思決定支援の位置づけ。

– 日本褥瘡学会「褥瘡予防・管理ガイドライン」　在宅での褥瘡リスク評価とケアの標準。

– 厚生労働省・審議会配布資料「訪問看護の現状と課題」「在宅医療・介護連携推進事業の手引き」　制度・統計・政策的根拠。

– 在宅ケア介入に関する国際的なシステマティックレビュー（Cochrane等）　再入院抑制、QOL向上、在宅看取り促進に関するエビデンス。

注　法令・報酬は改定があるため、最新の厚生労働省告示・通知、自治体情報、学会ガイドラインをご確認ください。

在宅療養の中心には「本人・家族の暮らし」があり、その暮らしを医師・ケアマネジャー（介護支援専門員）・介護職（訪問介護、通所、福祉用具など）・訪問看護がそれぞれの専門性で支える多職種連携があります。

訪問看護は、医療と生活の接点に立ち、日々の変化を最も早くつかんで必要な支援につなげる“ハブ”として機能します。

以下に、具体的な連携と情報共有の仕組み・実務・根拠を整理します。

1) 医師（主治医）との連携・情報共有
– 出発点　訪問看護は主治医の「訪問看護指示書」に基づいて提供されます。

急性増悪など緊急に密な看護が必要な場合は「特別訪問看護指示書（いわゆる特別指示、期間は14日以内）」が発行され、訪問頻度や内容を強化します。

– 定期報告　訪問看護ステーションは、少なくとも月1回程度の「訪問看護報告書」を主治医に提出します。

バイタル、症状の推移、実施した処置・指導、今後の看護計画、医師への確認・指示依頼事項などを簡潔に整理します。

– 随時報告　状態変化（発熱、疼痛増悪、呼吸困難、意識変容、転倒・外傷、褥瘡悪化、服薬副作用の疑い等）や緊急時対応後は、速やかに電話等で連絡し、必要に応じて指示を受けます。

夜間・休日は訪問看護の24時間連絡体制（オンコール）を活用し、主治医と連携します。

– 治療・処方の調整提案　在宅酸素、留置カテーテル、褥瘡、疼痛コントロール、終末期の鎮静等について、看護評価に基づく医師への提案・相談を行います。

訪問看護が観察・評価し、エビデンスや本人の意思に沿った選択肢を提示することで、医師の診療判断を支援します。

– 退院前後の連携　退院前カンファレンスや共同訪問に参加し、医療機器（胃瘻、在宅酸素、吸引、人工呼吸器等）の家屋環境調整、家族指導計画をすり合わせます。

退院直後は情報を密にして再入院リスクを低減します。

根拠（代表例）
– 厚生労働省の診療報酬・介護報酬の算定要件で、訪問看護は主治医の指示書に基づく提供、定期報告や状態変化時の連絡が求められています。

急性増悪時の「特別訪問看護指示書（14日以内）」も制度上明記されています。

– 厚生労働省や全国訪問看護事業協会が公表する「訪問看護の手引き」「業務指針」等で、報告・連絡・相談の標準的運用が示されています。

2) ケアマネジャー（介護支援専門員）との連携・情報共有
– 初回導入　ケアマネはアセスメントに基づき居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。

訪問看護は自らの「訪問看護計画書」を作成し、ケアプランの長期・短期目標と整合させたうえでケアマネに共有します。

導入時の役割分担（医療処置、リハ、生活支援の境界、緊急連絡網）を明確にします。

– サービス担当者会議　定期的に開催される会議で、ADL/IADL、栄養・口腔、疼痛、睡眠、排泄、褥瘡・スキンテア、認知症症状、服薬アドヒアランス、転倒リスク等を多職種で共有し、支援方針を更新します。

訪問看護は医学的視点と家族ケアの両面から要点を報告します。

– 月次・随時の情報共有　月例の「訪問看護報告書」をケアマネにも提供し、目標達成度・課題・次月の重点を共有します。

状態急変や入院・退院、看取り期への移行などは随時連絡します。

サービス調整（ヘルパー増減、通所変更、福祉用具の見直し等）を迅速に依頼します。

– 給付管理・費用調整　訪問看護の頻度・時間、他サービスとのバランス（要介護度の単位枠、医療・介護保険の適用調整）をケアマネと協働で最適化します。

根拠（代表例）
– 介護保険法および指定居宅介護支援の基準により、ケアマネはサービス担当者会議の開催、関係者間の情報共有、定期モニタリングを行う義務があります。

訪問看護事業所は計画書・報告書の作成・交付が求められます。

– 厚生労働省の介護報酬通知・Q&Aに、文書連携や会議参加等の具体が示されています。

3) 介護職（訪問介護・通所・福祉用具・小規模多機能等）との連携・情報共有
– 共有すべき核心情報　
– バイタルの基準値と警戒ライン、観察ポイント（例　呼吸数、SpO2、浮腫、発熱閾値）。

– 服薬スケジュール、内服前後の注意（降圧薬・糖尿病薬・抗凝固薬・オピオイドなどの要注意点）。

– 具体的ケア手順書（清潔ケア、褥瘡予防体位変換、口腔ケア、嚥下姿勢、排泄誘導、失禁用品の選定）。

– 医療的ケア（吸引・経管栄養・在宅酸素等）の可否と実施者、手順、緊急時の連絡先とトリアージ。

– 転倒・誤嚥・誤薬・熱傷・感染のリスク管理、感染対策（標準予防策、発熱時の対応）。

– 運用手段　連絡ノート（ご本人宅共有）、事業所間の連絡票、電話・FAX、セキュアなICT連携（医療介護連携システム、専用メッセージアプリ）。

サービス担当者会議で定期的に手順を再確認します。

– 研修と指導　介護職が喀痰吸引等の医療的ケアを担う場合は、法定研修修了が前提で、医師の指示・看護職の指導体制の下で運用します。

訪問看護は評価・助言・手技の定着化（OJT）を担います。

根拠（代表例）
– 喀痰吸引等の実施は、法改正により所定の研修を修了した介護職が一定の条件で実施可能となり、医師の指示と看護職の指導・連携が制度化されています（厚生労働省通知）。

– 各加算・基準に、サービス担当者会議や多職種連携の要件が位置付けられています。

4) 家族（介護者）との連携・情報共有
– 目標・意思決定の共有　本人の価値観・希望（ACP＝人生会議）を確認し、病状理解、治療・療養の選択肢、看取りの場所や緊急時の希望（救急要否、蘇生の有無等）を丁寧に可視化します。

合意内容は文書化し、多職種で共有します。

– 介護方法の指導　体位変換、移乗、口腔ケア、排泄支援、栄養・嚥下、安全な入浴、内服管理（ピルケース、アラーム）、医療機器の取り扱い（酸素、吸引、胃瘻）などを、家庭環境に合わせて標準化します。

訪問時に実演・評価・フィードバックを繰り返します。

– 日常の情報共有　連絡ノートに、症状の変化、食事量、排便、睡眠、服薬、気になる出来事を家族が記入し、訪問看護が評価や助言を書き戻します。

夜間や休日の緊急連絡先を冷蔵庫・電話脇等に掲示しておきます。

– 介護負担の評価と支援　介護者の疲労・不安・睡眠負債、仕事との両立を評価し、レスパイト（ショートステイ、通所の増枠）や福祉用具導入、住環境整備、家族向け勉強会等をケアマネと調整します。

– 看取り期　疼痛・呼吸困難・せん妄などの症状緩和の見通しと手順（座薬・舌下薬・持続皮下注の使用、非薬物的緩和）、変化のサイン、死亡時の連絡手順、葬儀や死亡診断の流れを事前に共有します。

根拠（代表例）
– 厚生労働省の在宅医療・介護連携の推進資料や訪問看護の手引きで、家族支援・ACP・看取り期支援が訪問看護の重要業務として位置付けられています。

– 介護保険・診療報酬上も、24時間連絡体制や看取りに関する評価・加算が整備され、家族支援の重要性が制度に反映されています。

5) 情報の扱い（セキュリティ、同意、記録）
– 同意と最小限共有　医療・介護の情報共有は、本人（または適法な代理人）の同意に基づき、目的に必要な範囲で行います。

共有先・内容・手段を確認し、同意書やケアプラン等に記録します。

– セキュリティ　メールやクラウドは医療・介護情報の安全管理ガイドラインに準拠したセキュアな仕組みを用います。

連絡ノートは個人情報として適切に管理します。

– 記録　訪問看護記録はSOAP等で経時的に整理し、インシデントや急変対応はタイムラインで詳細に記載、関係者へ速やかに共有します。

サービス担当者会議や医師への報告内容も記録に残します。

根拠（代表例）
– 厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等に基づく情報管理。

– 介護保険・医療保険の基準に、記録・報告・保存の義務が定められています。

6) 実務の流れ（モデル）
– 退院支援段階　病院MSW・病棟看護師・主治医・ケアマネ・訪問看護で退院前カンファ。

必要物品と家屋調整、家族指導の計画化。

– 初回訪問　アセスメント、リスク抽出、緊急連絡網整備、目標設定（本人・家族の言葉で）。

– 1～3か月　月次報告（医師・ケアマネ）、サービス担当者会議、必要に応じて訪問介護や通所の見直し、福祉用具追加。

– 急変時　家族→訪問看護（24h）→トリアージ→主治医へコール→往診/指示→必要なら救急搬送。

連絡票を持参し、救急での情報断絶を回避。

– 看取り期　症状緩和のプロトコル運用、家族への予告的指導、夜間の支援強化、死亡時の連絡・手続き支援。

サマリーを作成して関係者に共有。

7) 成果指標と質の向上
– 再入院率、救急外来受診回数、褥瘡発生率、転倒件数、疼痛スコア改善、誤薬減少、介護者負担感（尺度）などを多職種で振り返り、PDCAで連携を改善します。

まとめ
– 医師とは指示書と月次・随時報告、治療調整、急変時対応で密に連携。

– ケアマネとはケアプラン整合、サービス担当者会議、給付管理で連携。

– 介護職とは具体的手順書・連絡ノート・ICTで日々の安全と質を担保。

– 家族とはACP、介護手順、緊急時対応、看取り支援を丁寧に共有。

– いずれも厚生労働省の報酬・基準・ガイドライン、訪問看護の手引き等に根拠があり、訪問看護は在宅医療と生活をつなぐ要として機能します。

参考となる根拠例（名称レベル）
– 厚生労働省　診療報酬・介護報酬に関する告示・通知（訪問看護指示書、特別訪問看護指示、報告・連携要件等）
– 厚生労働省　在宅医療・介護連携の推進関連資料、地域包括ケアシステム関連資料
– 厚生労働省　医療情報システムの安全管理に関するガイドライン、医療・介護の情報利活用ガイドライン
– 全国訪問看護事業協会等が編集する「訪問看護の手引き」「訪問看護ステーション業務指針」
– 介護支援専門員実務研修テキスト（サービス担当者会議、モニタリング、文書連携の実務）

これらを踏まえ、地域の実情に合った連携体制（定例カンファレンス、共通連絡票、専用ICT、夜間対応プロトコル等）を整えることが、切れ目ない在宅療養支援の鍵になります。